Behandlung der Knochen- und Gelenkinfektion
Behandlungsziel bei der Behandlung von Knochen- und Gelenkinfektionen ist die dauerhafte Infektberuhigung, Schaffen ausreichender Stabilität, Wiederherstellung einer belastbaren Extremität sowie Wiedereingliederung in das Erwerbsleben.
Bei der Behandlung von Knochen- und Gelenkinfektion ist die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Infektion wichtig.
Akute Infektion
Eine akute Gelenkinfektion liegt bei einer Infektion des Gelenkes von maximal 7 Tagen, eine akute Knocheninfektion bei einer Infektion des Knochens von maximal 4 Wochen vor.
Es handelt sich um chirurgische Notfälle. Es bedarf der sofortigen Intervention.
In aller Regel wird die Therapie der akuten Gelenkinfektion arthroskopisch erfolgen können. Es wird in das betroffene Gelenk mittels Arthroskopie geschaut, die entzündete Gelenkschleimhaut entfernt, das Gelenk gespült und sich auflösende Antibiotikumträger eingelegt. Bei einer akuten Knocheninfektion ist die operative Intervention unter Entfernen von allem entzüdlich veränderten Gewebe und die Einlage lokaler Antibiotikumträger
(z.B. Anitbiotikaketten) erforderlich. Sollte eine operative Behandlung eines Bruches vorausgegangen sein, so sollte versucht werden, die Osteosynthese zu erhalten.
Therapie der chronischen Knochenentzündung
Die Therapie der chronischen Knochenentzündung beinhaltet mehrere operative Schritte. Der erste operative Schritt ist die Infektberuhigung. Entscheidend ist das radikale operative Vorgehen, es müssen sämtliche entzündlich veränderten Knochenanteile entfernt werden. Das einliegende Osteosynthesematerial ist bei der chronischen Knochenentzündung komplett zu entfernen, auch einzelne Schrauben dürfen nicht verbleiben. Besteht nach Entfernen des Osteosynthesematerials eine Instabilität, so muss eine Stabilisierung mit einem Fixateur externe erfolgen. Hier bieten sich der AO-Fixateur und der Ilisarow-Ringfixateur an. Wenn möglich, sollte der Fixateur externe nicht gelenkübergreifend angelegt werden, um einen Verlust der Gelenkbeweglichkeit zu verhindern. Das häufig ebenfalls entzündete umgebende Weichteilgewebe sollte sorgfältig gesäubert werden. Der entstandene Knochendefekt wird mit Antibiotikaketten aufgefüllt, die hochdosiert vor Ort ein Antibiotikum (Gentamycin) abgeben. Sollte das präoperative Antibiogramm einen auf Gentamycin resistenten Keim zeigen, so können Antibiotikaketten eingelegt werden, die z. B. Vancomycin abgeben. Begleitende Hauchweichteildefekte werden vorübergehend mit Kunsthaut verschlossen.
Besteht nach der Operation kein größerer knöcherner Defekt, so werden die eingelegten Antibiotikaketten nach 3 bis 4 Monaten entfernt. Die perioperative Antibiotikagabe wird 3 bis 5 Tage durchgeführt, länger ist eine systemische Behandlung nicht notwendig, da für die Behandlung der chronischen Knocheninfektion das operative Vorgehen entscheidend ist und der hohe lokale Antibiotikumspiegel.
Im zweiten operativen Schritt erfolgt die Behandlung der evtl. bestehenden Hautweichteildefekte. Diese hat so früh wie möglich zu erfolgen. Kleinere Defekte werden von uns selbst behandelt (mit Spalthaut, Schwenklappen, dynamischer Hautnaht, Weichteildistraktion). Bei größeren Hautweichteildefekten arbeiten wir mit den Kollegen aus der Abteilung für Handchirurgie, Plastische und Mikrochirurgie zusammen. Mit Hilfe frei transplantierter Lappenplastiken können auch große Hautweichteildefekte stabil gedeckt werden.
Nach 2 Wochen erfolgt in aller Regel die Entlassung. Bei Infektberuhigung erfolgt nach weiteren 4 Wochen die erneute stationäre Aufnahme, dann erfolgt als dritter Schritt der Behandlung der Knochendefektaufbau.
Es stehen zum Knochendefektaufbau folgende Verfahren zur Verfügung:
Bei einem zirkulären Defekt von weniger als 3 cm Größe erfolgt eine mit Auffüllung mit patienteneigenem Knochenmaterial, das in der Regel aus dem Beckenkamm entnommen wird.
Bei zirkulären Defekten die größer als 3 cm sind, erfolgt der Knochendefektaufbau mit Hilfe des Segmenttransportes. In der Regel wird der Knochen mit einem Ilisarow-Ringfixateur stabilisiert. Der nach Knochendefektaufbau resultierende Knochen ist ein Röhrenknochen mit gleicher Stabilität und gleichen biologischen Eigenschaften wie der ursprüngliche Knochen. In unserem Hause ist der Segmenttransport ein bewährter und häufig verwendeter Weg zum Knochendefektaufbau. Es wurden so knöcherne Defekte an Ober- und Unterschenkel bis zu einer Länge von 20 cm erfolgreich behandelt. Die Behandlung dauert mindestens 3 Tage für jeden Millimeter aufzubauenden Knochendefekt.
Nach Entlassung betreuen wir die Patienten regelmäßig in unserer Osteitissprechstunde. Zeigt die Röntgenaufnahme eine ausreichende knöcherne Durchbauung, so erfolgt die Abnahme des Fixateurs externe. Die Knochenstabilität zum Zeitpunkt der Entfernung der Fixateure ist die Knochenstabilität häufig ist nur eingeschränkt. Deshalb erfolgt danach die Versorgung mit einem teilentlastenden Gehapparat, entweder ober- oder unterschenkellang. Die Mobilisation im teilentlastenden Gehapparat erfolgt mit einer Teilbelastung von 10 kg. Entsprechend im Verlauf angefertigter Röntgenkontrollen, kann die Belastung bis hin zur Vollbelastung im Gehapparat gesteigert werden. Nach Erreichen der Vollbelastung im Gehapparat wird ggf. die Versorgung mit einem orthopädischen Schuhwerk notwendig. Die Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln erfolgt über die Osteitissprechstunde.
Prinzip des Segmenttransports
Therapie der chronischen Gelenkentzündung
Bei chronischen Gelenkinfektionen ist das Vorgehen in aller Regel arthroskopisch nicht möglich. In diesen Fällen erfolgt die Eröffnung des Gelenkes, das Entfernen der infizierten Gelenkschleimhaut sowie der entzündeten Knorpel- und Knochenanteile. Es werden in das Gelenk Antibiotikumträger eingelegt. Hierbei handelt es sich um Schwämme, die ein Antibiotikum enthalten und dieses im Gelenk in hoher Konzentration abgeben. Die Schwämme werden vom Körper resorbiert, eine Folge-OP ist nicht notwendig. Für 5 bis 7 Tage erfolgt eine systemische Antibiose. Die postoperative Physiotherapie ist entscheidend und unerlässlich für den Erhalt der Gelenkfunktion. Zunächst unter ausreichender Schmerzmedikation ggf. auch unter Schmerzkatheterbehandlung erfolgt die Umlagerung auf einer Kirschnerschiene, später die Behandlung mit der Motorschiene und aktive Übungsbehandlung. Im weiteren Verlauf findet parallel zu den o. g. Behandlungen Hydro-, Ergo- und Sporttherapie sowie Gehschultherapie statt, da bei chronischen Infektionen aufgrund des langen Verlaufes eine deutliche Funktionseinschränkung der betreffenden Extremität besteht.